آشنایی با فتوتراپی 2

آشنایی با فتوتراپی (2)

8. فتوتراپی فرابنفش باند باریک B (NB-UVB) چیست؟

پاسخ: در سال 1988، یک منبع نور UVB با پیک (3 ± 311 نانومتر) منتشر شده توسط یک لوله فلورسنت که توسط فیلیپس ساخته شده بود، برای اولین بار به صورت بالینی مورد استفاده قرار گرفت. از آنجایی که بیش از 85 درصد از انرژی فرابنفش آن در نزدیکی پیک موج 311 نانومتر متمرکز است و انرژی در طول موج‌های کمتر از 290 نانومتر بسیار ناچیز است و تنها 0.1 درصد از کل انرژی را تشکیل می‌دهد، به آن فرابنفش باند باریک B (NB{8}}UVB) می‌گویند. با توسعه سریع فناوری منبع نور در سال‌های اخیر، منابع نوری جدید UVB با محدوده پیک و طیف‌های باریک دیگر مانند 304 نانومتر و 308 نانومتر، مانند نور اکسایمر، لیزر اگزایمر و نور ال‌ای‌دی پدید آمده‌اند. به طور کلی، UVB با طیف باریک که انرژی اصلی آن در محدوده 296 تا 313 نانومتر متمرکز است را می توان در دسته NB{15}}UVB مورد استفاده بالینی طبقه بندی کرد. گزینه‌های فتوتراپی نوردرمانی مانند فتوتراپی با نور قرمز گاهی اوقات به دلیل مزایای غیر اشعه ماوراء بنفش در بهبود پوست مقایسه می‌شوند.

9. "311" که اغلب در فتوتراپی اشعه ماوراء بنفش ذکر می شود چیست؟

پاسخ: "311" که اغلب در فتوتراپی ماوراء بنفش ذکر می شود به حداکثر طول موج (nm) UVB مورد استفاده اشاره دارد که یک نوار طول موج موثر برای درمان پسوریازیس و ویتیلیگو است. در حال حاضر، دستگاه‌های فتوتراپی UVB که معمولاً به‌صورت بالینی استفاده می‌شوند، مانند دستگاه‌های-کابین کامل، نیمه{3}}و دستگاه‌های دستی با لوله‌های فلورسنت به‌عنوان منابع نور، عمدتاً دارای حداکثر تابش (3±11) نانومتر هستند (شکل 1-4) که اغلب بر روی نور frared تمرکز می‌کند. ترمیم بافت عمیق تر، این پیک UVB مدولاسیون ایمنی در سطح سطح را هدف قرار می دهد.

10. "308" اغلب در فتوتراپی فرابنفش چیست؟

پاسخ: «308» که اغلب در فتوتراپی فرابنفش ذکر می‌شود، به اوج طول موج دیگری (nm) UVB اشاره دارد که معمولاً به صورت بالینی استفاده می‌شود. UVB با حداکثر طول موج 308 نانومتر ساطع شده توسط منابع نور سنتی مانند لامپ های اگزایمر یا لیزرهای اگزایمر نیز یک نوار طول موج موثر برای درمان بیماری هایی مانند پسوریازیس و ویتیلیگو است. با توجه به ویژگی های منبع نور و محدودیت های تکنولوژی الکتریکی، ناحیه درمان منفرد منبع نور 308 نسبتا کوچک است و می تواند ضایعات پوستی هدفمند را تحت تابش قرار دهد که از نظر بالینی به آن فتوتراپی هدفمند می گویند. در حال حاضر، منابع نوری که معمولاً برای طول موج 308 نانومتر استفاده می‌شوند، شامل لیزرهای اکسایمر، لامپ‌های اکسایمر، و لامپ‌های LED هستند و آخرین منبع نور LED است (شکل‌های 1{12}}5 و 1-6). منبع نور LED با پیک 308 نانومتر می تواند به شدت انرژی نسبتاً بالایی دست یابد. در عین حال، متفاوت از دو منبع نور سنتی اول، به دلیل اینکه دستگاه LED کم ولتاژ و فرکانس پایین است، می توان از آن برای فتوتراپی خانگی استفاده کرد. نور درمانی LED آبی، در حالی که فناوری LED را به اشتراک می گذارد، به دلیل اثرات ضد باکتریایی آن برای آکنه مناسب تر است.

11. بلک لایت و PUVA اغلب در فتوتراپی ماوراء بنفش به چه مواردی اشاره می شود؟

پاسخ: نوار UVA در اشعه ماوراء بنفش به عنوان منطقه نور سیاه نیز شناخته می شود. نورهای سیاه پرتوهای فرابنفش با طول موج های 320 تا 400 نانومتر، عمدتاً پرتوهای فرابنفش با طول موج 365 نانومتر ساطع می کنند. این باند پرتوهای فرابنفش هم می تواند مواد حساس به نور را فعال کند و هم به سختی باعث واکنش های اریتم می شود. از نظر بالینی، UVA معمولا در ترکیب با مواد حساس به نور برای درمان بیماری های پوستی استفاده می شود. در حال حاضر، متداول‌ترین ماده حساس به نور پسورالن است. درمان فتوشیمیایی پسورالن همراه با تابش UVA به اختصار PUVA نامیده می شود. فتوتراپی نوردرمانی فراتر از اشعه ماوراء بنفش است و در برخی از پروتکل ها فتوتراپی با نور قرمز برای اهداف ضدالتهابی در نظر گرفته می شود.

12. حساس کننده های نوری که معمولاً در نور درمانی با اشعه ماوراء بنفش استفاده می شوند کدامند؟

پاسخ: حساس کننده نور متداول در چین 8-methoxypsoralen است که یک حساس کننده نور نسبتا قوی است. علاوه بر این، 5-methylpsoralen و 3-methylpsoralen وجود دارد. در حال حاضر، پسورالن در بیش از 30 گیاه مانند لیمو، کرفس، میوه های پسورالیا و Atractylodes lancea یافت شده است. با توجه به ویژگی های حساس کننده به نور، می توان آنها را به صورت خوراکی یا موضعی مصرف کرد. رویکردهای مکمل مانند درمان با نور قرمز مادون قرمز ممکن است گردش خون را بدون حساسیت به نور افزایش دهد.

13. UVA1 اغلب در فتوتراپی فرابنفش چیست؟

پاسخ: UVA1 امواج ماوراء بنفش بلند- با طول موج 340 تا 400 نانومتر است. فتوتراپی UVA1 نوع جدیدی از فتوتراپی است. در مقایسه با UVA سنتی همراه با درمان پسورالن، فتوتراپی UVA1 نیازی به استفاده از حساسیت‌کننده‌های نوری ندارد، بنابراین واکنش‌های جانبی کمتری دارد. در مقایسه با درمان UVB، فتوتراپی UVA1 عمیق‌تر نفوذ می‌کند و می‌تواند بیماری‌هایی را با ضایعات عمیق‌تر درمان کند. از نظر بالینی، UVA1 اغلب برای درمان درماتیت آتوپیک، اسکلرودرمی، اسکار و غیره استفاده می شود [2، 3]. نور درمانی LED آبی دو بار در مطالعات مقایسه ای برای شرایط سطحی مانند آکنه، متضاد عمق UVA1 ظاهر می شود.

14. MED چیست؟ چرا تعیین MED ضروری است؟

پاسخ: MED مخفف Minimal Erythema Dose است که به دوز تابش مورد نیاز برای ایجاد یک اریتم قابل مشاهده در محل یک فرد خاص 24 ساعت پس از دریافت تابش نور در فاصله منبع نور مشخص اشاره دارد. مقدار MED می تواند حساسیت فرد به اشعه ماوراء بنفش را تعیین کند و می تواند برای تشخیص حساسیت بیمار به اشعه ماوراء بنفش استفاده شود (شکل 1-7). اگر بیمار تحت فتوتراپی باشد، مقدار MED آنها مرجعی برای تعیین دوز اولیه تابش است و دوز تابش نور را می توان پس از تعیین MED با دقت بیشتری تنظیم کرد.

15. چگونه می توان MED را تعیین کرد؟

پاسخ: برای تعیین MED، معمولاً نواحی نسبتاً حساس به اشعه ماوراء بنفش و اندازه گیری آسان به عنوان مکان های تعیین دوز بیولوژیکی انتخاب می شوند، اغلب پشت، شکم یا ساعد داخلی. یک آشکارساز MED ویژه یا یک دستگاه فتوتراپی مجهز به صفحه تعیین MED برای تعیین مورد نیاز است (شکل های 1-8 و 1-9). اندازه هر سوراخ تابش یکسان است، به طور کلی 1 سانتی متر مربع. موقعیت هر سوراخ مشخص می شود و دوز تابش هر سوراخ تنظیم می شود (معمولاً با شیب 70٪ کاهش می یابد) و ثبت می شود. هم اپراتور آزمایش و هم بیمار مورد آزمایش باید از عینک استفاده کنند. 24 ساعت پس از آزمایش واکنش را مشاهده کنید. اگر یک اریتم قابل مشاهده در محل تعیین ظاهر شود، مقدار دوز تابش مربوط به سوراخ آزمایشی که در آن اریتم ظاهر می شود، مقدار MED بیمار است. اگر اریتم یا تاول شدید در محل آزمایش ظاهر شد، درمان مربوطه باید به موقع انجام شود.

16. آیا فتوتراپی مانند آفتاب گرفتن است؟

پاسخ: فتوتراپی با آفتاب گرفتن متفاوت است و اثرات به دست آمده نیز متفاوت است. نور خورشید یک طیف پیوسته است که شامل باندهای طول موج مختلفی است که معمولاً به طور بالینی استفاده می شود، مانند UVB، UVA، اشعه مادون قرمز و نور مرئی. فتوتراپی یک فرآیند مصنوعی است که از طول موج‌های خاص و دوز معینی از باندهای طول موج درمانی موثر برای درمان تابش نور استفاده می‌کند. در فتوتراپی بالینی، بیماری‌های مختلف با امواج نوری مختلف تابش می‌شوند که نه تنها می‌تواند اثرات درمانی بهتر و سریع‌تری داشته باشد، بلکه تابش غیرضروری باندهای طول موج دیگر را نیز کاهش می‌دهد. فتوتراپی اشعه ماوراء بنفش به طور خاص به درمان با استفاده از بخش درمانی باند فرابنفش اشاره دارد. فتوتراپی سنتی اشعه ماوراء بنفش شامل درمان هایی مانند BB-UVB، NB-UVB، و PUVA است. در سال های اخیر، فتوتراپی UVA1 به تازگی ظهور کرده است. در حال حاضر، NB{10}}UVB معمولاً در فتوتراپی پسوریازیس و ویتیلیگو استفاده می‌شود. این نوار یک باند فرابنفش است که از نظر بالینی تایید شده است که هم در درمان بیماری ها موثر است و هم عوارض جانبی نسبتا کمی دارد. در طول درمان بالینی، الزامات خاصی برای پارامترهای فتوتراپی، مانند شدت تابش و حداکثر دوز تابش وجود دارد. با این حال، درک دوز درمانی موثر آفتاب گرفتن نسبتاً دشوار است.

17. اصل نور درمانی با اشعه ماوراء بنفش در درمان بیماری های پوستی چیست؟

پاسخ: مکانیسم های عمل نوردرمانی اشعه ماوراء بنفش در درمان بیماری های پوستی عبارتند از: (1) ترویج تولید رنگدانه و رنگدانه، و ترویج تکثیر ملانوسیت ها. (2) تنظیم ایمنی و ترویج آپوپتوز لنفوسیت های T. (3) حساسیت زدایی؛ (4) ترویج گردش خون و بهبود وضعیت تغذیه محلی. (5) بی دردی. (6) ترویج بهبود زخم. (7) ترویج ضخیم شدن لایه شاخی پوست، و غیره. فتوتراپی با نور قرمز می تواند با کمک به بهبود زخم از طریق مزایای مشابه گردش خون، مکمل این موارد باشد.

18. کدام بیماری های پوستی را می توان NB-UVB درمان کرد؟

پاسخ: بسیاری از بیماری های پوستی را می توان با فتوتراپی NB{0}}UVB از نظر بالینی درمان کرد، از جمله: ویتیلیگو، پسوریازیس ولگاریس، پوستولوزیس کف پلانتار، نورودرماتیت، اگزمای مزمن، پیتریازیس روزآ، قارچ قارچی، زخم های مزمن، خارش پوستی، درماتوزیس، مایه خراشیدگی اسکلرودرمی، گرانولوم حلقوی و غیره [4]

19. چه کسانی برای فتوتراپی اشعه ماوراء بنفش مناسب نیستند؟

پاسخ: در بیمارانی که دارای بیماری های زیردرما پیگمنتوزوم، سندرم بلوم، سندرم کوکاین، لوپوس اریتماتوز، درماتومیوزیت، دیستروفی مو، سندرم خال دیسپلاستیک ارثی هستند، نباید از نوردرمانی پیگمنتوزوم استفاده کرد و کسانی که سابقه بدخیم ملانوما را دارند و غیره باید از درمان های بدخیم ملانوما استفاده کنند. ملانوم، سایر سرطان‌های پوست غیر از غیر-ملانوم، سابقه بیماری‌های حساس به نور، آسیب شدید نور خورشید، سابقه آرسنیک یا پرتودرمانی، سرکوب سیستم ایمنی پس از پیوند اعضا، بارداری، پورفیری، پرکاری تیروئید و غیره. [1، 5]

20. حساسیت به نور چیست؟ آیا بیماران مبتلا به حساسیت به نور می توانند فتوتراپی دریافت کنند؟

پاسخ: حساسیت به نور واکنشی است که در اثر برهمکنش نور و پوست ایجاد می‌شود و عمدتاً به واکنش غیرطبیعی پوست انسان به نور اشاره دارد (شکل 1{3}}10). با توجه به مکانیسم واکنش، می توان آن را به واکنش فوتوتوکسیک و واکنش فوتوالرژیک تقسیم کرد. واکنش فوتوتوکسیک یک واکنش غیرایمنی است که در اولین تابش رخ می‌دهد و هیچ دوره حساس‌سازی قبل از واکنش وجود ندارد. از نظر بالینی، همچنین اریتم و ادم مشخص شده، با رنگدانه‌های آشکار پس از بهبودی باقی می‌ماند. آفتاب سوختگی در زندگی روزمره یک واکنش فوتوتوکسیک است. یک واکنش فوتوالرژیک یک واکنش ایمنی است، یک واکنش حساسیت بیش از حد تاخیری که با واسطه لنفوسیت‌ها شامل نور است. این تنها در افراد معدودی با ساختارهای حساس به نور رخ می دهد. مواد حساس به نور معمولاً زمانی که پوست را برای اولین بار در معرض نور قرار می‌دهند، بیماری ایجاد نمی‌کنند، اما واکنش‌های التهابی پس از تابش مجدد در نواحی در معرض{12} رخ می‌دهد و دوره حساس‌سازی خاصی وجود دارد. از نظر بالینی، ضایعات پوستی چندشکل، نامشخص هستند و می توانند اگزماتوز یا کهیر باشند. لازم به ذکر است که تشخیص حساس بودن بیمار به نور باید توسط پزشک بالینی بر اساس تاریخچه پزشکی، معاینه فیزیکی، معاینه تست نور و ... قضاوت شود و بر اساس احساسات شخصی بیمار قابل تشخیص نیست. برای بیماران مبتلا به بیماری های پوستی حساس به نور، اگرچه می توان از فتوتراپی برای درمان حساسیت زدایی استفاده کرد، اما زمانی که چنین بیمارانی از بیماری هایی مانند پسوریازیس و ویتیلیگو قابل درمان با فتوتراپی رنج می برند، انتخاب فتوتراپی به عنوان اولین روش درمانی توصیه نمی شود و حتی باید از فتوتراپی پرهیز شود و باید از روش های درمانی دیگر استفاده کرد.

21. چگونه بفهمیم که به نور حساس هستیم؟

پاسخ: برای تعیین اینکه آیا فرد حساس به نور است، باید تاریخچه پزشکی بیمار را فهمید، معاینه فیزیکی انجام داد و در صورت لزوم از آزمایشات فوتوبیولوژیک برای تعیین آن استفاده کرد. بیماری های پوستی حساس به نور بیشتر در فصل بهار و تابستان رخ می دهد و ضایعات پوستی بیشتر در مناطقی است که در معرض نور خورشید هستند. از نظر آزمایشات فوتوبیولوژیکی، مهمترین چیز تعیین MED بیمار است. درجه حساسیت به نور فرد مورد آزمایش را می توان با اندازه مقدار MED تعیین کرد. هرچه مقدار MED کمتر از مقدار طبیعی باشد، حساسیت به اشعه ماوراء بنفش قوی‌تر است.

22. آیا کودکان می توانند نور درمانی با اشعه ماوراء بنفش دریافت کنند؟

پاسخ: کودکان می توانند فتوتراپی با اشعه ماوراء بنفش، به ویژه نوردرمانی NB-UVB دریافت کنند. PUVA معمولا برای کودکان توصیه نمی شود. NB-فتوتراپی فرابنفش UVB در بسیاری از مطالعات داخلی و خارجی برای درمان انواع بیماری‌های مزمن پوستی در کودکان گزارش شده است [6، 7]. فتوتراپی اشعه ماوراء بنفش برای بیماری هایی مانند ویتیلیگو، پسوریازیس و درماتیت آتوپیک در کودکان قابل استفاده است و درمانی ایمن و موثر است. بسیاری از دستورالعمل‌های درمان بالینی مرتبط در پوست، استفاده از آن را توصیه می‌کنند [8{10}}10]. در مقایسه با برخی از داروهای خوراکی، اشعه ماوراء بنفش واکنش های جانبی کمتری دارد و درمان فرابنفش اغلب به عنوان خط دوم درمان پس از داروهای موضعی در دستورالعمل ها توصیه می شود. بسیاری از والدین نگران این هستند که نوردرمانی اشعه ماوراء بنفش در کودکان بر رشد آنها تأثیر بگذارد. در حال حاضر، هیچ تحقیقی برای حمایت از این حدس و گمان وجود ندارد. برعکس، بسیاری از نتایج تحقیقات نشان می دهد که کودکانی که فتوتراپی اشعه ماوراء بنفش دریافت کرده اند، هیچ ناهنجاری رشدی ندارند. یک مطالعه 21 کودک را که به مدت 3 سال فتوتراپی دریافت کرده بودند، مورد پیگیری قرار داد و نتایج نشان داد که رشد و تکامل این کودکان همگی طبیعی است [6].

23. آیا نور درمانی با اشعه ماوراء بنفش در کودکان محدودیت سنی دارد؟

پاسخ: محدودیت سنی خاصی برای کودکانی که از فتوتراپی اشعه ماوراء بنفش کامل کابینی-استفاده می‌کنند وجود دارد. با توجه به اینکه درمان کامل{2}}فرابنفش کابین در یک فضای بسته است، کودکان باید بتوانند به تنهایی در کابین درمان بایستند و از عینک استفاده کنند. بنابراین، به خاطر ایمنی درمان، محدودیت سنی خاصی برای کودکان برای دریافت درمان کامل کابین{4} وجود دارد. محققان خارجی معمولاً توصیه می‌کنند که کودکان ۷-۱۰ سال و بالاتر می‌توانند فتوتراپی اشعه ماوراء بنفش کابین{10}کامل دریافت کنند، و سن خاص باید با وضعیت خود کودک ترکیب شود [11]. اجماع در مورد تشخیص و درمان درماتیت آتوپیک در کودکان چینی توصیه می‌کند که فتوتراپی کامل با اشعه ماوراء بنفش کابین برای کودکان زیر 12 سال مناسب نیست [8]. برای فتوتراپی هدفمند و تابش محلی NB{17}}UVB، سن کودکانی که می‌توانند تحت درمان قرار گیرند می‌تواند کمتر باشد. در حال حاضر هیچ مقرراتی در مورد محدودیت سنی فتوتراپی موضعی در کودکان وجود ندارد. محققانی مانند هیئت داوران کاربرد NB{18}}UVB را در پسوریازیس کودکان و درماتیت آتوپیک مشاهده کردند و نتایج نشان داد که NB-UVB ایمنی خوبی دارد و کوچک‌ترین کودک 4 ساله بود [7].

24. آیا زنان باردار می توانند نور درمانی با اشعه ماوراء بنفش دریافت کنند؟

پاسخ: بسیاری از زنان باردار نیاز به نوردرمانی با اشعه ماوراء بنفش دارند اما نگران هستند که فتوتراپی بر رشد و تکامل جنین تأثیر بگذارد. در اینجا باید واضح باشد که NB-UVB فقط به درم فوقانی نفوذ می کند.